Kocaeli Dilovası’nda, 8 Kasım'da meydana gelen yangında 2’si çocuk toplam 7 işçinin hayatını kaybetmesine neden olan olayla ilgili bilirkişi incelemesi tamamlandı. 7 kişilik bilirkişi heyeti, raporunu Gebze Cumhuriyet Başsavcılığı’na sundu.
Raporda, yangının iş yerinin yangına konu üretim katında, alkol dolum ve karıştırma kazanlarının bulunduğu bölgede başladığı belirtiliyor. İşçilerin IBC tankından reaktör kazanına etil alkol aktardığı sırada, kazanın gövde kısmından kısa bir ses duyulduğu ve ardından meydana gelen parlamanın yüksek buhar basıncıyla patlamaya dönüştüğü kaydedildi. Bu patlama, etrafındaki yanıcı kimyasallara da sirayet etti.
Yangın 3-4 dakika içinde büyük bölümü sardı
Patlamanın etkisiyle alevler reaktör bölgesinden dolum hattına hızla yayıldı. Alkol, esans ve solvent varillerinin tutuşması sonucu çok yoğun ısı ve duman birikimi oluştu. Yangın, yaklaşık 3–4 dakika içinde üretim alanının büyük bölümünü sararken; olay anında tesiste 13 kişinin bulunduğu, 6 kişinin olay yerinde hayatını kaybettiği ve 7 kişinin çeşitli derecelerde yaralandığı, bir kişinin ise hastanede hayatını kaybettiği ifade edildi. Raporda, “Tesis içinde acil çıkış kapısı, yangın merdiveni, alarm, sensör veya otomatik söndürme sistemi bulunmadığından tahliye sürecinin düzgün bir şekilde gerçekleşmediği; çalışanların çoğunun binayı kendi çabalarıyla terk ettiği; reaktör kazanı çevresinde çalışan bazı kişilerin ise yoğun alev ve duman nedeniyle içeride mahsur kaldıkları tespit edilmiştir” denildi.
İtfaiye 8 dakikada müdahale etti
Yangının ilk ihbarı 09.04’te yapıldı. Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İtfaiyesi, 09.12’de olay yerine ulaştı ve yangın, yaklaşık 1 saat 40 dakikalık müdahalenin ardından 10.50’de kontrol altına alındı. Yapılan incelemelerde, iş yerinde herhangi bir acil durum alarm sistemi, otomatik yangın söndürme tertibatı ve duman tahliye fanları bulunmadığı, mevcut havalandırmanın yetersiz kaldığı belirtildi.
Tahliye yollarının belirgin şekilde işaretlenmemesi, yönlendirme levhalarının eksikliği ve acil çıkış kapısının kısmen engellenmiş olması da dikkat çekti. Rapora göre, üretim katının arka bölümündeki mutfak bölümünün, tahliye hattındaki geçişi zorlaştırdığı sonucuna varıldı.
Bilirkişi raporunda, “İzinsiz ve mevzuata aykırı iç düzenleme, yangın yükünü artırdığı gibi tahliye akışını olumsuz etkileyen ek bir engel oluşturmuştur. Olay sırasında içeride bulunan çalışanların, reaktör bölgesinde yüksek ısı ve yoğun duman nedeniyle kısa sürede hareket kabiliyetini kaybettiği değerlendirilmektedir” denildi.
“Alev yayılımına zemin hazırlandı”
Olay yerinde yapılan incelemeler sonucunda, herhangi bir duman sensörü, gaz dedektörü veya alarm tertibatına rastlanmadığı belirtildi. Yangının ilk saniyelerinde kontrol altına alınamaması ve kısa sürede yayılan alevlerin sebepleri de incelendi; “Bu eksiklik, yangının kontrol altına alınamamasına yol açmıştır” denildi. Parlayıcı buhar birikiminin olduğu ortamda kıvılcım korumasının ihmal edildiği de tespit edildi.
“Çalışanlar tamamen korumasız bir çalışma ortamına bırakılmış”
Raporda, iş yerinde herhangi bir iş güvenliği uzmanı veya iş yeri hekimi bulunmadığı kaydedildi. Tehlikeli sınıfta yer alan bu iş yerinde İSG profesyonellerinin görevlendirilmemesi, çalışanların korunmasız bir ortama sokulduğunu gösterdi. Tüm bu ihlaller, olayın patlama boyutuna ulaşmasına doğrudan etki etti.
25 Ağustos 2021 tarihinde yıkım kararı alınmış…
Bilirkişi raporunda, yangın çıkan binanın ruhsatsız olarak genişletildiği kaydedildi. 2021’de yapılan incelemelerde, yapının yönetmeliklere uygun olmadığına dair tespitte bulunuldu. Yıkım kararı alınmasına rağmen, yapının ruhsatsız olduğu durumu devam etti.
Hayatını kaybedenler ve yaralananlar dahil, hiçbir SGK hizmet kaydı yok
Olay tarihinde iş yerinde çalışanların çoğunun kayıtdışı olarak çalıştığı belirtildi. Yangın sırasında iş yerinde bulunan 13 kişiden yalnızca birinin sigortasının olduğu, diğerlerinin kayıtsız çalıştırıldığı tespit edildi. Bu durum, iş yerinin uzun süredir kayıt dışı çalıştığını ortaya koydu.
“Çalışma ortamının mevzuata uygun şekilde denetlenmediği belirlenmiştir”
İş yerinde gerekli denetimlerin yapılmadığı, iş güvenliği uzmanı ve iş yeri hekimi görevlendirilmediği belirtilirken, “Kayıt dışı istihdam ve iş sağlığı ile güvenliği alanındaki ağır ihlaller gözlemlenmiştir” denildi.
OSGB kusuru
Ortak Sağlık Güvenlik Birimi (OSGB) tarafından bildirilen çalışan sayısının gerçeği yansıtmadığı ortaya çıktı. Olay tarihinde iş yerinde 13 çalışanın bulunmasına karşın bunlardan yalnızca birinin sigortalı olduğu belirlendi.
Mülkiyet kiralama süreci, maliklerin kusur durumu
Bilirkişi raporuna göre ruhsatsız yapının ilk sahibi Güven Demirbaş’ın, binayı tehlikeli üretim faaliyetine elverişsiz bir şekilde teslim etmesi önemli bir etken kabul edildi. Yeni malikin, yapının kaçak niteliğini gidermemesi ise ikinci derece kusur olarak değerlendirildi.
Şirket yönetimi kusur durumu
Ravive Kozmetik Sanayi’nin yönetimdeki isimlerin, iş yerinin güvenlik tedbirlerini yerine getirmediği rapor edildi. Şirketin temsilcilerinin ağır kusurlu olduğu ve sorumluluklarının bulunduğu vurgulandı.
Dilovası Belediyesi “tali kusurlu”
Dilovası Belediyesi’nin, zabıta birimlerinin kaçak üst kat kullanımını zamanında tespit edememesi nedeniyle talihsiz bir durum sergilendiği kaydedildi.
Genel teknik ve hukuki değerlendirme
Bilirkişi raporunda, iş yerinde yaşanan olayın teknik ve idari ihmal zincirine dayandığı, tüm tarafların sorumluluğunun bulunduğu sonucuna varıldı.
