Özel Sağlık Sigortalarında Yeni Dönem

Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu (SEDDK), sigorta şirketlerinin 60 yaş altındaki bireyler için ömür boyu yenileme garantili poliçe sunmasını zorunlu kılan bir düzenleme gerçekleştirdi.

SEDDK'nın hazırlamış olduğu “Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” Resmi Gazete'de yayımlandı. Özel sağlık sigortası alanında kapsam, veri paylaşımı, bekleme süresi gibi temel unsurları düzenleyen yönetmelik, 1 Ocak 2026’dan itibaren yürürlüğe girecek.

Yönetmelik, özel sağlık sigortası uygulamalarına dair usul ve esasların belirlendiği kısımlarda hastalık sigortalarını kapsam dışında bırakmaktadır.

BİLGİ VE BELGE İSTEME HAKKI

Sigorta şirketi, sigortalıyı tedavi eden kişi veya kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden ve kamu kurumlarından ilgili mevzuat çerçevesinde bilgi alma ve belge isteme hakkına sahip olacak.

Şirket, sigortalıya dair bilgileri, ilgiliyi tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden ve kamu kurumlarından elde ederek özel sağlık sigortası sözleşmesini gerçekleştirecek. Bunun yanı sıra sağlık geçmişi ve diğer konular hakkında yazılı sorular da yöneltebilecek.

Sigorta ettiren, sigortalı ve varsa temsilci, kendilerine yöneltilen sorulara doğru ve eksiksiz yanıt vermekle yükümlü olacak.

HEKİM GÖRÜŞÜ İSTENEBİLECEK

Hukuki veya teknik sebeplerle sigortalının bilgilerine erişim sağlanamadığı durumlarda, sözleşme sigorta ettirenin, sigortalının ve varsa temsilcinin beyanına dayanarak gerçekleştirilecek.

Sigorta ettiren, sigortalı ve varsa temsilci, kendilerine yöneltilen sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermek ve şirketin sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek tüm durumları bildirmekle yükümlü olacaktır.

Şirket, ihtiyaç görmesi durumunda, sigortalının sağlık durumuna dair hekim görüşü talep edebilecek. Hekim görüşü için gerekli masraflar, şirketin sağlık geçmişine erişilmesi halinde, aksi kararlaştırılmadıkça sigorta ettiren veya sigortalı tarafından karşılanacaktır. Bu durum, bilgilendirme metninde açık bir şekilde belirtilecektir.

Şirket, düzenlemiş olduğu tüm kampanya ve indirimleri sigortalıya bildirmekle ve yapılan indirim tutarı ve/veya oranlarını poliçede net bir şekilde belirtmekle yükümlü olacaktır.

TEMİNAT SÜRESİ

Yönetmelikte, sigorta poliçesinde açıkça belirtilmiş rahatsızlık veya özel durumların teminat kapsamına dahil olması için geçmesi gereken süreyle ilgili yeni bir düzenleme getirildi.

Şirket, sigorta sözleşmeleri için bekleme sürelerini belirleyebilecektir. Belirlenen bekleme süreleri ve bekleme süresi öngörülen rahatsızlıklar veya özel durumlar poliçede açıkça yer alacaktır.

Poliçede sunulan teminatlar için yalnızca ilk sigorta döneminde bekleme süresi uygulanacak. Aynı plan dahilindeki yenilenen poliçelerde bu süre izleyen dönemlerde söz konusu olmayacaktır. Bekleme süresinin tamamlanmasından sonra yeni bir şirkete geçiş yapıldığında, yeni şirket tarafından Kurumca belirlenen özel durumlar dışında bekleme süresi uygulaması olmayacaktır.

Bekleme süresi tamamlanmadan başka bir şirkete geçiş yapılması halinde, yeni şirketin belirleyeceği bekleme süresinden önceki şirkette geçirilen süre düşülecektir. Bekleme sürelerini öngören poliçelerdeki usul ve esaslar SEDDK tarafından belirlenecektir.

YENİLEME GARANTİLİ POLİÇE SUNMA ZORUNLULUĞU

Yeni düzenlemeyle, sigorta şirketlerinin 60 yaş altındaki bireylere ömür boyu yenileme garantili poliçe sunması zorunlu hale geldi. Sigorta ettiren, ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren veya içermeyen sözleşmeler yapma tercihine sahiptir.

Ömür boyu yenileme garantisi, bahsi geçen yönetmelik hükümlerine göre sağlanacak olup, asgari içeriği belirlenmiş olan bu garantinin şartları yalnızca sigortalı lehine değiştirilebilecektir.

Ömür boyu yenileme garantisinden farklı yükümlülükler, yenileme garantisi adı altında ya da ömür boyu yenileme garantisi izlenimi verecek şekilde sunulamayacaktır. Ömür boyu yenileme garantisi içermeyen sözleşmelerde çeşitli yenileme avantajları sunulması halinde, bunun ömür boyu yenileme garantisinden farkı hakkında bilgilendirme yapılacak ve poliçede bu garantinin bulunmadığı net bir şekilde belirtilecektir.

Şirketin sunduğu ömür boyu yenileme garantisi taahhüdünü içeren ilk sözleşmede, bu garantinin detayları ve değerlendirme koşulları açıkça belirtilecek ve sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemeyecektir. Şirket, sözleşmede belirteceği değerlendirme şartlarına uygun olanlara ömür boyu yenileme garantisi sağlayacaktır.

Ömür boyu yenileme garantisi elde etmek için sözleşmede, poliçe yenileme dönemleri arasında en fazla 1 aya kadar geçen süreler haricinde kesintisiz olarak aynı plan ile 3 yıl sigortalı olmak, ayrıca belirlenen süre boyunca ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan dolayı ödenen toplam tazminatların bu süre zarfında alınan toplam primlere oranının yüzde 80’in altında olması gibi şartlar aranacaktır; daha ağır koşullar belirlenemeyecektir.

Yönetmelikte grup sözleşmeleri ve katılım sertifikasına dair düzenlemelere de yer verilmiştir. Özel sağlık sigortaları bireysel veya grup sigortası olarak düzenlenebilecektir. Grup sözleşmesi kapsamındaki sigortalılara yazılı veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla katılım sertifikası verilmesi gerekecektir. Katılım sertifikasının asgari içeriği Kurum tarafından belirlenecektir.

Grup sözleşmesi ile ömür boyu yenileme garantisi alan sigortalılar, özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurarak sigortalılıklarını şirketin aynı planı içeren ya da bu plana en yakın planı bulunduran bireysel tarifelerinden biriyle sürdürebileceklerdir. Bu durumda sigortalının ömür boyu yenileme garantisi devam edecektir.

Grup sözleşmesi kapsamında, ömür boyu yenileme garantisi kazanmış sigortalının başka bir şirkette grup sigortasına dahil olarak veya bireysel olarak sigortalanması durumunda, ömür boyu yenileme garantisi hakkının devamı 9/A maddesinde belirtilen kurallara tabi olacaktır.

GARANTİ YENİ ŞİRKETTE DEVAM EDECEK

Aynı yönetmelikte şirketler arası geçişe dair düzenlemelere de yer verilmiştir.

Sigortalının kazandığı hak ve yükümlülüklerinin hastalık ve sağlık sigortası branşında faaliyet gösteren başka bir şirkete geçişi ve sözleşmenin bu şirkette devamı talep edilebilecektir. Geçiş işlemleri, yeni şirketin koşulları çerçevesinde gerçekleşecek ve geçiş işlemine dair şartlar, bilgilendirme metni ve özel şartlarda belirtilecektir.

Geçiş işlemlerinde sigortalılar hakkında ihtiyaç duyulan bilgilerin merkezden edinilmesi esas olacak, geçişe ilişkin bilgiler şirketler arasında doğrudan paylaşılamayacaktır.

Şirket, başka bir şirkete geçiş talebinde bulunan sigortalının verilerini, talebin kendisine ulaştığı tarihten itibaren 5 iş günü içerisinde Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezine iletmek zorundadır. Geçiş ile ilgili bilgilere ilişkin kapsam, Kurum tarafından belirlenecek ve bunların dışında sigortalıdan ilave bilgi ve belge talep edilmeyecektir.

Belirlenen asgari şartları sağlayarak ömür boyu yenileme garantisi alan sigortalıların başka bir şirkete geçişinin kabul edilmesi durumunda, ömür boyu yenileme garantisi yeni şirkette de geçerli olacaktır.

Yeni şirket, sigortalının veya sigorta ettirenin daha alt veya dar kapsamlı bir planda sigortalanma talebi bulunmadığı sürece, ömür boyu yenileme garantisi olan sözleşmenin teminat kapsamını daraltamayacak, teminat limitini düşüremeyecek ve sigortalı katılım payını arttıramayacaktır.

Ancak ömür boyu yenileme garantisine sahip bir sigortalı, mevcut planından daha üst veya geniş kapsamlı bir plan altında başka bir şirkete geçmek isterse, ömür boyu yenileme garantisi hakkı yeni şirket tarafından yeniden değerlendirilecektir.

10 YIL BOYUNCA BİLGİLER MUHAFAZA EDİLECEK

Şirket, sigortalının sağlık bilgilerine doğrudan merkez üzerinden ulaşabilecek ve bu verilerle risk değerlendirmesi, tazminat ve yenileme garantisi analizleri yapılacaktır.

Merkezde tutulacak sigortalılık kayıtları ve sağlık bilgileri, kişinin sigortalılığının sona ermesinden itibaren 10 yıl boyunca saklanacaktır. Bu sürenin sonlanmasının ardından merkez, söz konusu verileri 6698 sayılı Kanun kapsamında resen silecek, yok edecek veya anonim hale getirecektir.

Yönetmeliğe eklenen geçici madde ile 1 Ocak 2026 tarihinde yürürlükte bulunan sözleşmeler dahilindeki ömür boyu yenileme garantisi veya yenileme garantisi adı altında verilen garantilerin mevcut tarifeleri çerçevesinde devam edeceği belirtilmiştir.

1 Ocak 2026 tarihinde yürürlükte bulunan sözleşmelerde henüz kazanılmamış bir garanti taahhüdü mevcutsa, bu sözleşmeler de mevcut tarifeleri ve garanti kazanma şartları çerçevesinde devam edecektir.